CONSULTA MÉDICA SOBRE COMPLEMENTOS, MEDICAMENTOS Y ENFERMEDADES
Dr. Evangelos Panagiotakos

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Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento:
Contacto acordado:
Fecha de la reserva:
Idioma preferido:
Fecha de cumplimentación:
Médico habitual, si procede:

PREGUNTA PARA EL MÉDICO
Producto que deseas valorar y motivo de la consulta:

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA Y ACTUALIZADA
Enfermedades actuales y anteriores, con fechas:
Operaciones, hospitalizaciones y antecedentes relevantes:
Alergias, intolerancias y reacciones adversas conocidas:
Problemas renales o hepáticos conocidos:
Embarazo/lactancia, si corresponde:
Otros datos clínicos pertinentes:

LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS — repetir por cada medicamento
Nombre comercial, principio activo y formulación:
Concentración de la presentación:
Dosis realmente utilizada:
Horario, frecuencia y vía de administración:
Uso continuo o a demanda:
Motivo, fecha de inicio y duración prevista:
Profesional que lo prescribió, si se conoce:

COMPLEMENTOS Y OTROS PRODUCTOS — repetir por cada producto
Nombre exacto y marca:
Ya utilizado o previsto:
Ingredientes y cantidades por dosis (adjuntar etiqueta):
Dosis y frecuencia reales o previstas:
Fecha de inicio, duración y motivo:
Incluir hierbas, infusiones y productos sin receta no indicados arriba.

INFORMES DISPONIBLES Y PERTINENTES
Cardiología: título/fecha, o no disponible/no realizada.
Neurología: título/fecha, o no disponible/no realizada.
Medicina interna: título/fecha, o no disponible/no realizada.
Otros especialistas, altas, análisis o pruebas:

DOCUMENTOS ADJUNTOS
Lista de archivos con fecha y descripción:

No es obligatorio realizar las tres consultas: el médico decidirá si necesita información adicional. No suspendas ni modifiques medicamentos para completar este documento.