CONSULENZA MEDICA SU INTEGRATORI, FARMACI E PATOLOGIE
Dott. Evangelos Panagiotakos

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Nome e cognome:
Data di nascita:
Recapito concordato:
Data della prenotazione:
Lingua preferita:
Data di compilazione:
Medico curante (se utile):

QUESITO PER IL MEDICO
Quale integratore o prodotto desideri valutare? Qual è il dubbio?

ANAMNESI COMPLETA E AGGIORNATA
Patologie attuali e pregresse (diagnosi e date):
Interventi, ricoveri e precedenti rilevanti:
Allergie, intolleranze e reazioni avverse note:
Problemi renali o epatici noti:
Gravidanza/allattamento, se pertinenti:
Altre informazioni cliniche rilevanti:

ELENCO COMPLETO DEI FARMACI — ripetere per ogni farmaco
Nome commerciale:
Principio attivo e formulazione:
Concentrazione/dosaggio della confezione:
Dose effettivamente assunta:
Orari/frequenza e via di somministrazione:
Uso continuativo o al bisogno:
Motivo, data di inizio e durata prevista:
Prescrittore, se noto:

ELENCO COMPLETO DEGLI INTEGRATORI E ALTRI PRODOTTI — ripetere per ciascuno
Nome esatto e marca:
Già assunto o da valutare prima dell'uso:
Ingredienti e quantità per dose (allegare etichetta):
Dose e frequenza effettive o previste:
Data di inizio e durata:
Motivo di utilizzo:
Includere erbe, tisane e prodotti da banco non già elencati.

REFERTI DISPONIBILI E PERTINENTI
Cardiologia: titolo/data del referto, oppure non disponibile/non effettuata.
Neurologia: titolo/data del referto, oppure non disponibile/non effettuata.
Medicina interna: titolo/data del referto, oppure non disponibile/non effettuata.
Altri specialisti, dimissioni, esami di laboratorio o strumentali:

DOCUMENTI ALLEGATI
Elenco dei file con data e descrizione:

Non sono obbligatorie tutte e tre le visite specialistiche: eventuali integrazioni saranno decise dal medico. Non sospendere o modificare farmaci per compilare questo documento.